主持： 李文瑄醫師 台北市立療養院精神科主任醫師

主講： 蔡榮裕醫師 台北市立療養院精神科主治醫師

評論： 楊幹雄醫師 欣美診所院長

李文瑄醫師（主持）：

這是一個很深的題目。我們知道，要成為一位精神分析師，需要十年的功力。

雖然精神分析好像是上世紀的事情，Freud正式提出精神分析是在1900年，到現在已經是2001年。是不是已經過時了？有人說，我們應該尊重client。但client說，我拿錢來給你治療，你都說我講的是對的，那我來找你幹嘛？所以，醫生在尊重病人之間，也許不夠客觀，但仍然必須要將他受訓所知道的事情告訴client，讓client覺得他在接受治療，不管是否付費，並不是那麼重要。在我看來，精神分析是經驗的再經驗，治療師是提供病人再經驗的一個機會。Freud說病人有很多的fantasy，因為Freud放棄了seduction theory，後來的Psycho analysis就是在讓病人脫離fantasy，找到他的reality。但就現在的社會來講，有許多的問題是家庭的問題，有很多可能是親子之間所產生的問題。事實上，這些就會造成人格異常，可能不只在幼年期，也可能是在幾年前、某個時候。而心理醫師就是在扮演一個給病人再經驗、再學習、再認識的機會，讓他的Psychic reality接近Object reality。接下來，我們進入主題，歡迎蔡榮裕醫師來做今天的演講。

蔡榮裕醫師（主講）：

要報告的是，我心目中的精神分析取向心理治療，在台灣未來的發展及可能的面貌。我必須強調，這是我個人的觀點。首先，我先澄清所謂的精神分析取向與其它心理治療取向之間的相異性。

基本上，澄清差異性並不是不能共容，但是勢必要將差異性講清楚，才知道哪些地方有各自的侷限與適用範疇。在此，特別澄清以避免不必要的誤解。精神分析是獨立於精神醫學與一般心理學之外的學科。其實佛洛伊德在早期，也談過一些想法。比如說，當年佛洛伊德的立場，精神分析是要發展成一門獨立的學科，可以就人類事件，事件本身的心理意義提供精神分析的觀點，就像精神醫學、哲學、或美學對某些事件可以提供各自的觀點，而且是獨立的觀點。獨立的觀點不一定是對的，可能是有爭議或者可以討論。

因此，我先依循原始的定義。佛洛伊德於1922年在一部百科全書中寫的定義「什麼叫精神分析？」，他有三個定義：一是，它是探究心智運作的過程，而且除了這個方法之外沒有其它方法可以探究。第二，以這樣的探究為基礎，做為治療精神官能症的方法。第三，累積這些知識，拓展成為一個獨立的新興科學的學科。基本上，科學的學科還是滿重要的，我試著在這樣的定義下來講精神分析或精神分析的心理治療。要先區分精神分析、精神醫學、及心理學是各自獨立的學門，但是可以相互吸取經驗。

就我個人所知，1980年代之前，精神分析在美國的發展都是在精神醫學的部門之下。我覺得這是問題之所在，這跟歐洲的發展是有所不一樣。在精神醫學的部門之下，讓精神分析很輕易地就敗在藥丸之下，因為沒有人可以打贏藥丸，這是很重要的事情。在這樣的戰爭下，我覺得精神分析其實要徹徹底底地輸得心服口服，因為你輸得心不服口不服就會製造出很多不必要的競爭跟麻煩。這點我覺得很重要，因為基本上把精神醫學與精神分析當作上下隸屬的關係，對精神分析而言，不是很正確的說法。所以，我們有必要重新思考精神醫學與精神分析到底存在什麼樣的關係？為何我覺得精神分析跟藥丸的競爭必須輸得心服口服？我覺得這是一個很重要的開始。因為這樣我們才不會把精神分析取向的學習太過理想化，而過度膨脹，甚至變得太自戀。就像葉英 教授在先前的討論裡所強調，心理治療本身是有它的侷限性。

我個人在倫敦學習精神分析的一些相關思考跟治療，所以對於藥丸與心理治療的競爭似乎沒有那麼激烈。我的感覺是如此。基本上，它們的差別在哪裡？精神醫學的思考模式是所謂的醫學模式，用既有的診斷條例做診斷，然後直接給予建議跟處方。但是，精神分析的思考模式是比較擴散式的合作探索的過程。所以，潛意識內在的診斷或洞見其實是一個療程的結果，而不是一開始先有診斷。這是很不一樣的地方。有時候，診斷本身不見得是治療的起步，反而有時治療很久後才知道內在意義的診斷到底是怎麼一回事。這是很大的差別。我建議，避免過早粗糙地使用一些診斷條例，也就是避免過度使用精神分析的後設理論（meta-psychology）勿以為捕捉到幾個臨床現象，就強加在個案身上，這樣會馬上落入葉英 教授之前提出的疑問--誰在定義心理治療過程裡，什麼是對？或錯？這是蠻重要的命題。

談精神分析的侷限性，基本上要回到佛洛伊德當初他本身做精神分析的目的。他說精神分析的目的之一是要把一個人的某些unconscious材料變成conscious的認識。例如，個案的爸爸會打她、會喝酒，而她嫁的第一任丈夫也是會喝酒、會打他，第三任也是，到第四任時，你跟她說要小心一點，她說不會再有問題了，因為她說已經知道以前的問題，第四個絕對不一樣。但是，結果可能還是一樣。所以，精神分析的目的也可說是從這種unconscious的misery，經由探索這些不自覺的內容，變成一種意識上的不快樂。也就是說，佛洛伊德的意圖是把unconscious的misery變成是conscious的unhappiness。如果你將目標放在你希望更快樂，那我必須說，按照精神分析現在的能力來講，是有它的侷限性，雖然從unconscious的misery變成conscious的unhappiness，要達到這個目標就很不容易了，因為臨床上通常不是我們建議個案放棄生命的悲慘，而另找快樂即可做到。

基本上，精神分析還在發展當中。所以，從《夢的解析》於1900出版到現在，也不過才一百年，就一個學門的發展，這還算是仍在懷中的小孩。因此，精神分析也沒必要說什麼大話，因為這是一個還在發展當中的學門。所以，有些意見可能跟目前的生物精神醫學主流看法不同，要把精神分析的取向當作非科學。這些爭議，我個人建議保留，因為從科學哲學與科學史的角度來討論什麼是科學，其實還有很多爭議。基本上，雖然精神分析只有一百年的發展，但在歐美或拉丁美洲其實已經建立了訓練機構跟制度，包括一些倫理學問題上的處理，而且精神分析的書籍也已經相當豐富了。所以，我先以這樣簡短的說明來區分精神分析與精神醫學的差異，我的目的不是要將它分類，而是在澄清一些學習所遭遇的邏輯差異。是否能夠共容？我想這是需要努力的討論與爭議。

再來，我要談的是精神分析取向與認知取向之間的差異。也許大家會覺得很奇怪，為什麼我都在講差異？跟大家早上講的要整合不太一樣？因為有人談整合，我就可以比較放心的講差異。基本上，我這麼區分是有些大膽，當然希望大家也能指正。精神分析取向的治療重點是所謂的transference，這個字如何翻譯成中文當然還有許多的爭議，但在技術上對transference的interpretation其實是很重要的流程，這是精神分析跟其他取向不太一樣的地方。基本上，經由詮釋transference，可以讓transference的關係一步一步地透明化、更清楚，個案也因此知道怎麼一回事的時候，就更能夠自在地談論自己的夢、外在現實的事情、以及他內在的情事。

關於廣義的認知模式，我個人認為一個好的認知治療者，能夠很敏感地捕捉到病人對他的投射是什麼。所以，治療者不會在病人對他不信任的時候跟病人講一大堆話。一個很敏感、很成功的認知治療者，在這部分勢必要有敏感力。而精神分析取向的差別在哪裡？它不只是運用病人對我們的信任，所以我們就直接給病人建議；而是把關係的本質弄得清楚，不是直接應用這個關係，而是要再更深入地去了解關係裡的潛在因素。這是需要探索的過程，當然這種說法仍然很粗糙，希望以後有機會進一步的溝通和區分。

另外，我再談一些大家目前常思考的問題。比如說，所謂的效果與治療速度的問題。我想提醒各位，談心理治療，如果我們將重點擺在治療的速度與療效的話，你會把自己推到一個死胡同裡，因為你永遠比不上藥物治療。所以，在此需要其它的思考。要有效，沒有錯。也不是說，要快速有效就是錯。我並無此意。但是要把這當作唯一重要的考慮準則，那我們大家什麼都做不了了，因為沒有任何東西的象徵意義比得上藥丸。如果幾年之後，精神病人會像感冒一樣有藥物可治療。我相信這個可能性。所以，在此提醒各位，如果把療效的速度當作唯一思考，我想各種心理療法都要靠邊站了。

在這裡，我想我們要自問的是，我們的生活經驗都已經告訴我們，很多事其實是要一步一步按部就班來，包括精神科專科醫師的訓練需要三年，我們要從小學、中學、大學，一步一步地來，那為什麼我們在面對病人的問題時，會讓我們忘掉這個很基本的生活經驗？當然，這個問題本身並不一定是對的，或者說，它也不是簡答題，而是很值得爭議的問題。譬如說，我們聽過「一言可以興邦，也可以喪邦」，這句話表示什麼？語言本身有它的魔力，你罵人一句話，他整個人就沮喪了，這表示話本身有它的魔力在。所以，我就此提出一些問題讓大家來思考。一句話有它的力量，但是真的那麼有效？以及我們要不要把「有效性」的議題當作最重大的問題來思考？並不是說不要，但是要如何思考這樣的議題，我覺得會深深地影響到心理治療未來的發展。

基本上，我是相信科學的發展，我也相信即使藥物與基因學有很好的發展，一些心理取向的治療也不會因此沒有發展的空間。但我要提醒的是，各位要避免現在過於被強調的所謂療效速度的邏輯。也許，大家不見得同意，但可以再討論。不過，以目前的知識來講，任何一種心理治療模式，就算是拼命地努力，如果依前述的邏輯，都絕對不可能打贏藥丸跟生物學取向，既然是不可能的事情，我們便要重新思考，心理治療包括精神分析取向的心理治療要擺在一個什麼樣的位置？

之前所述並不只是要為精神分析取向的思考進行辯護，基本上，我是要點出一個很重要的事情。譬如說，當一位個案來到我們面前，他告訴我們一些故事，可能我們可以很快的根據理論套上個案的問題，然後很快地給他建議。這個時候我想我們可以自問幾個問題，治療者想過自己現在正在做什麼事情嗎？或者，如果你有長期的個案經驗之後，你會發現你真的很難界定這個個案當下告訴你的故事到底是怎麼一回事？因為兩年後他講同樣的故事時，你可能會發現完全不一樣。這是我們的經驗。我試著舉例，如果我們假設意識層次的認知處理，就好像將問題所在處都貼上一個標籤，這個是什麼問題，那個是什麼問題，當然這個做法有它的效果在，因為這馬上提醒個案要知道問題之所在。而這樣的提醒與反思也的確解決了人類的很多問題，我想這是不容置疑的。我把這種歸類取向稱為認知取向，包括對某些行為、情緒不合理的地方，把它標定下來。不要否定這樣標定的重要性，這很重要，就好像你要走路，有些地方一定要有標示，你一看這裡標示此路不通，你就知道要走別條路。

但是精神分析與佛洛伊德要探究的不再只是這樣，他要探究的是為什麼很多人，包括我們自己，明明知道那裡貼個禁止通行的標示，但是就是要走過去？這是常常看到的。標籤很清楚、路很清楚，就是不願意去走，別的路蜿蜒曲折就是要去走。這是人類很有趣的現象。精神分析就是對這些事情很有興趣。剛才也說過，只有一百年，精神分析還沒有把事情說光，仍然還有很多值得去假設、理論化、再驗證的過程。在此，我必須重申，我並無意反對所謂速效或短期的療法，我毫無這樣的意圖，因為各職所司是很重要的，我是更想要說明如果精神分析取向的心理治療，是以藥物治療的思考模式來做評估，真的是將自己推入死胡同。當然，要不要走入死胡同需要再思考，也許走入死胡同並不一定就是死路，但我覺得這是值得思考的命題。大家都知道台語有一句話叫「吃快弄破碗」，我們知道有些事情是需要速戰速決，但急事緩辦也是一個原則，這些都是生活的經驗。生活的經驗不會是沒有道理的。所以，我剛剛強調的是在效果與速效之間，需要我們再反思。

接下來再談什麼叫台灣本土的發展？精神分析取向在台灣的發展可能有人會憂心，認為精神分析是外國人的東西或是所謂猶太人觀點所發展出來的東西，有必要強調本土的發展。我在此要澄清及思考的問題是：什麼是本土呢？當我們強調本土的時候，是不是隱含著要將本土與外來的概念當作是不可相容、相互排擠的內容呢？這點是大家需要注意的。我要強調的是，當我們思考心理運作的動力流程時，當然有一些所謂的文化因素在裡面，但是大家不要忘了，文化基本上也是一種動態的東西，並不必然是我們簡稱外國或本土的東西，它不是靜態的東西。精神分析的確起源於歐洲，一定會與當時的文化與思考方法有關係，如果我們要講本土的心理治療，我會假設這不是要從我們的古籍裡去找一些類似的東西來壯大我們自己。我們現在要做的是怎麼樣去消化別人已經走過的路。

其實，當我們說心理治療的本土化或是精神分析的本土化，我的想法是很簡單，只要我們腳踏實地處理我們的個案，觀察他們所發展出來的內容、想像他們內在的狀況，其實這樣的過程，我覺得就足以去累積所謂本土化的材料。我強調，所謂本土化不是把靜態的東西搬過來，而是一種實踐的過程，當然在實踐的過程本身必須要去接受外來的觀念，這是很無奈的事情，因為精神分析的確是別人的東西，這很無奈但也是事實。所以，就本土化而言，我強調的是一個實踐的過程，在過程中累積我們自己的個案經驗，當有了個案的經驗，我們就可以談我們的東西了。目前，我個人一直持續跟英國的一些精神分析師，或以前的督導，有一些聯繫，我們勢必要有我們的材料、有我們的經驗，才能跟人家建立溝通聯繫的管道。我想這是蠻重要的。

再接下來，我想要說的是一些目前正在做的事。抱歉，我只能講我正在做的事情，目的是讓大家來想一想，或聽聽大家的評論。我對精神分析的想法採取比較嚴格的態度。我的想法很簡單，我認為學習精神分析比學習精神醫學還困難。很抱歉如此說，這是我個人的認同，不必大家都一樣。我認為，學習精神分析心理治療的過程，其實不只是一種技術，而是比較像博士或博士後研究者在探究，要問的事很多，而不僅是用技術來做治療，我並不認為我們在此過程中就能解決所有的問題，我只是強調這是一條很長遠的路，而且路還很崎嶇不平，甚至沒有想要為了鼓勵很多人進來，假裝說這個過程很簡單，你們都進來沒有關係。其實，這個過程很嚴謹而且很困難，很多事情也不是三言兩語認知就解決的。

接下來談一些我個人實際的做法。但我先講一下關於false memory syndrome的二三事。False memory syndrome是一件很大的醜聞，我也認為是醜聞。其實是有一個學派用各式的方法讓病人說出他以前的確曾經被虐待過，然後鼓勵病人去控告，治療師也幫忙控告、做證等，起先是贏了，但後來家屬反告，他們又輸了。我認為是醜聞，因為基本上那些心理治療師已經忽略掉一個很重要的侷限性，治療的侷限性。在心理治療時，病人坐在裡面告訴你的話，就精神分析的角度來說，那只是psychical reality，你怎能確定說外面的事情真的那樣發生過？那是另外一個專業的事，那是檢察官所做的專業。如果你的專業只有在心理治療室裡面，你就最好假定不可能知道他的話在歷史的真實面（Historical Truth）是真是假。所以，我要提醒的是，從精神分析的角度來說，你所聽到的都只是psychical reality，這是個治療的侷限性，雖然我們可能不甘願我們的專業有這種侷限性。

我再回到訓練的部分。基本上，我還是強調盡可能回到精神分析舊式的訓練，主要分為三個部分：一個是治療者要有被治療與被分析的經驗。當然這會有些爭議。第二個是，要有被督導的經驗。第三個是，理論閱讀與討論。

關於被治療的經驗，就精神分析取向的治療，這的確是很重要的訓練。雖然我們知道現在在台灣要實踐這點有困難，但是有這樣的困境並不意味著我們就不能如是思考。如果沒有被治療、被分析的經驗是會帶來limitation。所以，今天我想強調的是limitation，我無意把整個心理治療膨脹到很行的樣子。

以下我就以個人在北市療及其他醫院合作的狀況，做一個簡單的報告。北市療的住院醫師相當多，共約有三、四十個。從今年開始，我們大概都會有以兩年為一期的初階訓練方案。一開始做，比較有爭議，但我們試著累積我們自己的經驗，我跟另外一位醫師劉佳昌（他也曾到英國的倫敦大學進修理論精神分析，另也有被分析的經驗），我們開始替學習者進行心理治療、分析的過程。這必須要有嚴謹的boundary，因為我們在同一個機構。我跟劉醫師的好處是，我們都在復健病房，像我照顧一個復健病房，沒有住院醫師。首先boundary要很清楚，因為你在治療他，要讓他們知道這些訓練與他們以後是否可以升主治醫師沒有關係。另外，我對行政也不太有興趣。所以，我只管治療室內的事情，其它事情都較與我無關。我們很謹慎地做，這是很困難的事情。以polity study的心情來做，我個人是採每週三至四次的躺椅式分析，個案要付費，他們是付給院內一個可以經由院內會計系統申請運用的精神分析專款專用基金。這樣的方式絕不是最好的，我們希望以後是院際合作。例如，別家醫院的人要訓練這樣的東西，我幫他們做治療或分析，而我們這邊的人我只做督導，我們這邊的人如果要被治療、被分析，則是到別家醫院做，互相交換。這樣是更好，不過現在有實際的困難，我想這是需要一步一步來建構。這是嚴肅的事情，所以走得戰戰兢兢。

另外，關於被督導的經驗。以北市療來講，除了被分析、被治療之外，他也必須接個案。我們要求的個案，都是以進行長期的治療為目標，至少要有兩年的個案經驗。學習者要找一個督導者做督導。所以，花費的時間大概不少，我們要求至少有兩個個案同時進行。

在理論與閱讀方面，我們有一個純粹精神分析理論的seminar，那是為期兩年的seminar，閱讀的負擔是很大的，現在剛開始還有三、四十個人參加，這是很不容易的過程，雖然也預期會隨著個人興趣的堅持程度而漸掉一些人。課程是以佛洛伊德的材料及晚進的精神分析材料為主，這些材料亦會涉及到精神分析與哲學的關係、精神分析與文學的關係、精神分析與其他所謂文化、現象之間的關係。這些關係，實際上是需要探究的。因為我跟劉醫師都是到英國，所以理論內容大概都以英國學派為主。理論的部分，我覺得必須要紮實去做。

另外，為了其它的訓練目的，我也做了一個很大膽的嘗試，就是在北市療，目前有6位護理長，12位資深護理師，她們每個禮拜固定參與兩個訓練活動，一是提出自己的個案來接受督導討論；另一則是討論精神分析理論的概念。護理人員以前都是team work的經驗，不過以目前來看，還算平順，日後的發展尚待觀察。不過，我也充份讓成員知道，這個過程仍還有很大的侷限性，因為缺乏被分析治療的經驗會影響治療的部分。所以，我也讓她們很清楚地知道做這些事是很嚴肅的，是有很大的侷限性，因此我們慢慢地往前推。目前跟慈濟醫院，以及將來跟政大，也都會有些合作的關係。我的原則是，堅持完整的訓練而對其它修正的訓練方案則要充份提醒學習者了解其困難度與侷限，因為我認為要處理倫理的議題，最好的方式就是訓練，這是我個人的想法。所以，我們很是嚴肅地在看待這些事情。嚴肅的態度與做法跟現在的速食文化是不太一樣，但我們是堅持這樣循序漸進。

最後，我做一個總結。前面所述，是將精神分析與其它型式的心理治療的關係做一個釐清，但這並沒有釐清所有的問題，另外也跟各位報告一些我正在做的事情。這僅是一個基本的出發點，這個演講只是一個刺激而已，我不認為我們教完，他們就可以做很好的治療，因為我也有侷限性，重點是希望學習者把握學習機會，包括之後會有意願到國外學習。

以上是我個人的想法。我強調，這是很personal的想法，我無意把personal的想法變成是所有的人要遵循的事情，只是給大家一個機會思考與參考，謝謝大家。

（2001.11.15後記：感謝學會從錄音帶騰稿，我再度校訂本次演講詞以便刊於學會學刊時，刪除及修正一些口語的贅言，或覺得當時詞不達意的幾處稍加一兩句補充，以增加了解，但整體上此刻的想法與演講當時雷同，因此並未做太大的調整。）

楊幹雄醫師（評論）：

台灣已經十一年了，剛剛聽到蔡榮裕醫師講的東西，相信你們大概都可以清楚什麼叫精神分析了。

如果Freud知道電腦，他的理論會怎麼樣？他整個對unconscious的想法會不會很不一樣？理念上，psychic determinism、subjective experience以及現在新的cognitive science的種種發現，各方面進步很多，現在都在講藥物與心理治療的結合，因為一個是social science，一個是natural science，說實在，這兩個是不一樣的。蔡醫師是很嚴肅的人，我是很不嚴肅的人，很不一樣。假如說我們不自覺的不快樂，變成自覺得不快樂，那麼請問「我花那麼多時間付你這麼多錢幹嘛？」還是一樣不快樂，難道只為了學會mental masturbation（free association）？我自己在被分析的時候，我的治療師事實上不太講話。當然啦，是個很自由的情境。在台灣、在家裡面，很少有機會讓你講那麼多話，然後有一個人這麼專心地聽你講話，即使你胡說八道，他也是聽，你罵他，他也是聽。在這過程中，假如你很有insight，你是psychologically minded，或許這過程對你是很有意義的，因為你改變了，但絕對不是變得自覺的不快樂。每個心理治療是希望盡可能地讓一個人更有創造力的去work, love and play。剛剛蔡醫師講到藥丸跟心理治療，病人常問我「為何我還要心理治療？」我說，你不需要，那你來幹嘛？假如我們把所有的心理行為、感覺都是講到我們最後的brain functioning的產物，我想這沒有什麼好argue的，大家都知道這一點，但假如說「喂！告訴我怎麼做愛？」一個藥丸會讓你比較快樂嗎？做愛的技巧你要學啊！做菜的技巧需要學呀！所以，我說你來，就像你面對著人生的洶湧大海，事實上你已經抱著一個游泳圈在那邊、浮在那裡，你大概就不用擔心會沉下去。但如果你要繼續抱著也無所謂，你就飄著、飄著。所以說，藥丸跟心理治療這是兩回事，沒什麼好爭的，因為一個是學習怎麼樣游泳，另一個是像游泳圈可以抱著浮在水面上，如果你要繼續拿著游泳圈也fine，如果你說不要游泳圈了，你要學習游泳，那麼就做心理治療，你要學習怎麼跟別人講話，怎麼了解另外一個人，了解你自己。整個溝通過程必須這樣發展，不然就是吃一些藥就好了。所以，這是品質上的不一樣。

在美國的最後幾年，學習心理治療、催眠治療，很多東西我都在想怎麼樣讓它變成更快。過去Freud的時代並沒有computer，而從Freud之後，已經發展了許多不同的心理治療學派，都是蠻快的。前天，有位病人來，八個月以前我幫他做戒菸，25年的菸齡一次戒菸成功，八個月沒有再抽菸，但他怎麼會再來找我？他說，楊醫師我胖了15公斤，我要回來做催眠減肥。我說，這也許應該服用增你酷（一種減肥藥）。不過我還是幫他做了減肥催眠。Freud的自由聯想過程，我認為也是一個自動化的self-inductive的一個trance。之前，葉英 教授講的inductive的case approach，就是每一個case approach，自由聯想很像自我催眠。在這個過程中，你慢慢地融入你內心的世界，開始專注在你內心那些細膩的感覺，一點點的感覺也好，一點點的衝動，很多都是我們過去的經驗。看哪一點會讓你專注，你就進去了。事實上，當時Freud用的催眠手法是比較dominated的方式，所以效果不好。很多東西就我們來看，Freud這麼多年了，我覺得可以用精神分析的理論，有很多、很好的，例如潛意識、psychic determinism、症狀有它的意義、面對改變的時候各種阻力、transference、counter transference、therapeutic rapport，有一些絕對是每一個學派都重視的。沒有一個好的治療關係，就沒有辦法有好的開始。第一次來了，看你不爽，下次不來了，就算你有再高的功夫，也沒有用。

另外，我要嚴肅的講對蔡醫師最後討論的一些有關訓練的東西。我想，精神分析是很注重這些界限：（1）時間。從一個人進來、出去的時間，甚至早到、遲到，就可以知道他的動機有多少。有些人有阻力的時候，開始遲到，忘掉時間，跟你預約的時間不對。然後，你看看他的（2）穿著，關係比較好，就塗個口紅、穿得漂漂亮亮、噴香水，讓你感覺到他的精神是很好，他講話的態度，用的（3）語言，很不一樣。Freud的原始衝動性，我想在每個治療裡，是很需要去談的，你要叫病人自己談？不可能！很難、很難。每個人都有心理防衛機轉，他不會去談自己覺得很丟臉的事情。所以，如果按照精神分析來做的話，我們治療者坐在那裡，不太講話，嚴肅地控制我們自己，我們是被虐待。假如對方講得很精采，很好，我們聽了很好的故事。假如是胡說八道，我的天阿！是受酷刑，那就變成「與不幸的人站在一起，我拒絕！獨自上天堂。」那本書叫罪與罰，punishment and guilt，作者是個相當憂鬱、常覺得內疚的人。事實上也是如此。所以，他絕對不想獨自上天堂。要我的話，先上天堂看一看再下來陪他，帶一些新的東西回來。所以，剛剛講到語言上的界限。還有（4）錢，剛剛蔡醫師說收費是捐錢給某某機構，大家是同事，我替你做分析，然後你捐錢給誰，我算是沒有跟你拿錢，你感覺怎麼樣？我多麼偉大，我犧牲我自己，我不愛錢，我只希望做這個事情。這樣會有很多transference的問題。因為你好像不敢處理錢，為什麼？錢這麼髒嗎？很可愛啊！所以，這就是一個counter transference。當然我們是受限於這個機構，不能怎麼辦。而且假如從精神分析裡面，你看到這個人的道德人品很糟糕，那你要不要講？保持neutrality及confidentiality是很困難的。所以，在機構裡面這樣做，是會相當辛苦的。所以，以官方訓練來講，它是有困難的。還有好幾個治療上的界限，無法在此詳述。

但另外一個是，這些界限很清楚地在（5）治療者的角色。這個精神分析裡面的角色，到底我是teacher呢？是consultant呢？是一個friend？是一個colleague？還是怎麼樣？這個東西一進來就要定位，不然你困難啊。有些好朋友，你只能說「喔」，事實上是沒有辦法做治療的。所以，我認識的人，我就不做治療，我做consultation，我提供一些ideas、suggestions。我想，醫生有需要告訴病人一些suggestions來幫助他最快解決痛苦。

就精神分析在台灣的發展，我覺得我們大概不是用傳統Freud的方法，我們要汲取他的精華，還有其他的如adler、gestalt、TA、carl Rogers、cognitive-behavioral的方式，及婚姻治療、家族治療、團體心理治療等等，這些是我個人混合用之治療方式。不管黑貓、白貓，只要會抓老鼠的就是好貓。所以，我也轉介病人去算命，這是台灣的民俗療法。林林總總，簡短不成文的回應，總之，我很欣賞蔡榮裕醫師的勇氣和執著，也預祝精神分析在台灣有一片天地。

蔡榮裕醫師（回應）：

回應一下。我想，當然不是說個案變成conscious unhappiness就算了，因為快不快樂，從精神分析的角度來講，那是他的事情。原則上是這麼說，當他知道自己為什麼不快樂的時候，他自然就會有機會替自己找到快樂。而剛剛楊醫師提到的部分，我有些同意，有些不同意。最不同意的是，當我們宣稱自己是一個治療者的時候，依憑什麼告訴個案，我們的快樂的價值觀就是對的，或快樂的。我們依憑什麼做這樣的事情？我想，這是很critical的問題。精神分析一直在自省的是這部分，依憑什麼呢？只因我是合格的治療師，所以我就可以這樣？我想這是很值得質疑的地方。快不快樂是他的事情，而我們做治療者則是與個案合作找出他何以老是悲慘境遇的潛意識緣由，之後，他要快樂，他會自己去快樂，其實不用我們來操心，這是很重要的地方。而我們治療者怎麼快樂，那是我們自己的事情，個案不必以我們為師，不然我們治療者本身的自戀，就可能變成一種主導，而忽略了個案本身的真正需求，誤以為治療者的需要即是個案的需求，而混淆了做為「導師」與「心理治療者」的差別。

（2001.11.15補充：關於訓練上的界限問題，感謝評論人楊醫師的提醒，我也承認那的確是困難之處，因此抱著pilot study的心情與謹慎態度來進行，及進行後續的審慎評估。至於其它與楊醫師在臨床與理論思考取向與技術徑路的差異，仍有不少地方還值得更深入的三思與慎思，心理治療做為一種專業，只是民粹式與資本主義式的以顧客為上的思考？如果有機會了解歐洲與南美洲的精神分析發展，也許有一些不同的思考。我是頗注意精神分析與心理治療被過度醫療化後所帶來的發展困境，那可能無法避免卻是不見得必要的傾向，待有機會再慢慢提出我的論點與思考。感謝聽者與讀者的關切。）