药物是人类文化的一部分，人类使用药物的历史几乎与人类的本
身的历史一样长久。药物的使用大约有两个目的：一是对抗疾病和维
持健康。用药或者是因为健康的人体本身无法制造某些维持健康所需
要的物质，这些物质需要从外界摄取，如维生素；或者是因为已经不
健康的身体需要某种物质的帮助来恢复健康，如感染需要服用抗生素
等。对抗疾病和维持健康是现实的操作和愿望。用药的另一个目的是，
药物变成了某种具有神秘色彩的崇拜物，它的作用不再仅仅是对抗疾
病和维持健康，而且还被寄希望于让服药者长生不死。古往今来，从
古希腊的术士到魏晋时期的士大夫，从佛士德到中国各个朝代的帝王，
服药炼丹、追求永生，是他们生活的重要内容之一。在使用药物的两
个目的中，前一个总是浮在表面，后一个则隐藏在每一个服药者的内
心深处。所以使用药物既反映了我们对自身的先天缺陷（匮乏、疾病、
衰老、死亡）的不满，也包含了我们自己对自己的呵护与关爱。
    在所有药物中，精神药物又有其特殊性。精神药物可以对人的一
切精神活动，如感知觉、思维、情绪、意志、自我认同甚至于智力状
态产生强大影响。由此立即就产生了一个问题：在一个人的精神活动
产生了如此巨大的改变之后，从人格的层面来说，他还是他吗？到目
前为止，我们还没有一个具体的标准来判定一个人是否变得不是他自
己了。这是一个药物伦理学的终极问题，短期内可能无法找到答案，
因此目前药物的研制和使用，总的来说还处在一种无序的状态中。
    九十年代初，百优解在美国大量被用于临床后（美国人口为两亿
七千万，服用百优解的人数在一九九九年为两千七百万，占总人口的
十分之一），遭到了很多人尤其是宗教界人士的强烈反对。他们认为，
获得愉快不能靠药物，而应该靠对上帝的信仰。他们也许没有意识到，
他们这样说是不知不觉地把上帝的作用与百优解的作用等同起来了。
两者等同起来当然也没有错，精神药物本来就有很强烈的宗教类的作
用：它能改变一个人对世界的看法和对自己的看法，改变一个人的情
绪和行为，宗教不也是如此吗？我们也可以反过来说，套用马克思的
一句话，“宗教是人民的鸦片”，也就是说，宗教是一种精神药物。
从这个意义上来说，药物治疗与非指导性的心理治疗的原则是背道而
驰的。所以若非确有必要，在心理治疗的同时最好不要合并使用精神
药物。获得愉快既可以不靠上帝，也可以不靠药物，而可以靠我们对
自己的更多的了解和对自己潜能的更多的挖掘。
    不仅仅是在中国，也包括在七十年代起源于意大利的社会精神病
学运动开始之前的欧洲和北美，在精神科一贯的传统中，患者与治疗
师的关系就是症状和药物的关系。患者不是一个整体意义上的人，而
是一个符号，一个带有某种或者某几种疾病症状的符号。这些症状就
是这些患者的特征、身份，这些症状还决定了他们在医患关系中所应
该占据的位置，即被动的、服从的、有求于人的。在这一意义上，他
们全都被异化为非人。每一个精神分裂症患者都是一个怪异的符号，
每一个抑郁症患者都是一个情绪低落的符号。他们其它方面的不同，
如童年经历、家庭环境、现实处境、兴趣爱好、人际关系、经济收入
等等，全都被掩盖在他们的症状之下。更为糟糕的是，无论在医院还
是在日常生活中，患者自己也认同了自己是一个疾病的符号，并且使
疾病和与疾病有关的事件（如看医生）成为了他们生活的中心。
    在患者被异化的同时，治疗师也不能幸免。他们被异化成了药物
或者药物的载体。几年以前，有很多医生自嘲地称自己为氯丙嗪医生，
现在他们也许该称自己为维思通医生了。医患关系被简化成药物与症
状的关系后，受到伤害的不仅仅是患者，而且还有医生自己。在所有
的职业中，精神科医生的自杀率最高，就是这一异化导致的结果。我
们可以说，自杀是他们对抗异化、重新成为人的最无奈的努力——因
为只有人才能够自杀，药物不能够自杀，药物的载体或者使用药物的
机器也不能够。
    在心理治疗的关系中，治疗师和患者都是展现的整个的人格。症
状只是患者的人格的一部分。精神分析学派认为，人格结构中的超我
和本我发生冲突，自我又不能协调这一冲突，就产生了精神症状。所
以对症状的考察，必须与对整个人格的考察结合起来。同样地，在心
理治疗的关系中，因为对移情、反移情、阻抗的关注，治疗师也不再
显得象一个只会使用药物的机器。
    是否使用药物可能的影响因素有：在患者方面，如果病情太严重，
如情绪极度抑郁，反复自杀，需要通过使用药物迅速缓解症状；患者
自己强烈要求用药，也可能促使治疗师使用药物。我们也可以从移情
和阻抗的角度来考察患者方面的因素对是否使用药物的影响。药物是
患者能够感受到的治疗师对他的总体关注的一部分。患者对药物治疗
的依从性，也是他对治疗师移情的一部分。如果患者对治疗师是正性
移情，他多半会把是否使用药物的决定交给治疗师来作出。药物是需
要吞到肚里去的东西，它会在肚内溶化，变成患者身体的一部分，或
者说会对患者的身体和精神产生某种程度的影响。患者服用了某一个
治疗师给他开的药，意味着他同意把自己变成治疗师所希望的那个样
子。在童年的时候，我们都希望成为父亲希望我们成为的那个样子，
或者干脆成为父亲那个样子。在患者顺从地服药的时候，他在心中是
把治疗师当成了自己的父亲。从阻抗的角度看，在精神分析治疗中，
一切可以使患者逃避探索自己内心世界所引起的痛苦的因素都可以称
之为阻抗。精神药物质能够在一定程度上改善症状，而不能消除引起
症状的内心冲突，所以患者轻易地同意使用药物或者强烈要求使用药
物，都可能是不愿意面对内心冲突的表现，也就是说是阻抗的表现。
    在患者对治疗师负性移情的时候，情况会变得比较复杂。一种情
形是，他会觉得治疗师让他服药是拒绝他的一种手段。他心里想的是：
你已经厌烦我了，不愿意跟我谈话了，你想通过几颗药就把我打发了。
如果是在治疗开始了若干次以后再用药，他甚至会怀疑治疗师不一开
始就用药的原因是想多赚几次治疗费。另一种情形是，患者会把用药
与治疗师的心理治疗水平的低下联系起来，也就是说，他会认为治疗
师是没有能力通过谈话治好他的病，所以才使用药物。还有一种情形，
患者对是否用药过分无所谓，那我们可以将其理解为一种被动攻击，
他潜意识里的意思是：你说怎样就怎样，我看你能把我怎样，反正一
切责任由你承担。
    在治疗师方面，可能影响使用药物的因素有：第一，治疗师对自
己心理治疗能力的估计。在估计过低时，会倾向于使用药物。第二，
治疗师的专业信念。如果他受生物学派的影响超过非生物学派，那他
使用药物的可能性要比较大一些。第三，从反移情角度来说，治疗师
对自己不喜欢的患者使用药物的可能性要比对他喜欢的患者大得多，
正像某些患者能够感受到的，治疗师是用药物把患者拒之于千里之外。
我们可以把这种情形称为“报复性用药”，这也可以是治疗师“见诸
行动”（acting out）的一种类型。
    神经症患者是心理治疗的主要对象。神经症的特点是，躯体无器
质性改变，但有明确的精神上的痛苦，且求医愿望强烈。精神药物的
作用是减轻或者消除由精神症状导致的痛苦感，使患者重新获得愉快。
根据精神分析的观点，愉快总是与力比多的释放和满足联系在一起的。
而且，如果不考虑药物的生物学上的作用，那么治疗师给药和患者服
药在象征意义上与性活动极为相似：一个人将一种物质“注入”另一
个人的体内，并且给这个人带来了愉快。这就是为什么很多患者对药
物有很强烈的心理依赖而少有躯体依赖的原因。
    由于精神药物种类繁多、价格上也有巨大差异，所以使用何种药
物也能够反映治疗关系中的问题。如果治疗师习惯于给经济状况不太
好的患者开很贵的药，我们还可以勉强认为他心理治疗的技术上有问
题，因为他还不能够整体地考虑患者的现实处境与他的疾病的关系；
但若他这样做是因为药商所给的回扣的影响，那就不仅仅是专业水平
的问题，而应该是医学伦理学的问题了。如果没有经济因素的影响，
如果一位治疗师在大量疗效好、副作用小的新药物被生产出来之后，
还喜欢用疗效欠佳、副作用大的老药，那他就需要从他自己的人格结
构、自恋倾向和施虐倾向等几方面作一番自我反省了。
    使用药物的权力，一向是医生的特权之一，这本来无可非议。因
为用药事关健康甚至生死，当然必须是受过严格医学专业训练的人才
具有用药的权利。但是，在心理治疗中，如果这种权力变成了医学背
景的治疗师自以为优越于心理学或者其它背景的心理治疗师的理由，
或者变成了治疗师在人格上高于患者的理由，那这一权力就会对治疗
关系产生极大的伤害。这一权力的滥用具体表现之一是在用药的黑箱
操作上，即治疗师或有意、或无意地不让患者知道他所服用的药物的
名称、作用机理和可能有的副作用。我们可以将这类行为理解为治疗
师对患者的攻击。
    还有一种不算少见的现象，即一个患者在一个医生那里接受药物
治疗，而同时在另一位医生那里接受心理治疗。这当然是一种需要避
免的状况。从精神分析角度看，患者这样做可能的原因是：获得双重
的安全感；强迫性地重复俄底浦斯期自己和父母亲的三角关系；挑起
两位医生之间的竞争，使自己置身事外（阻抗）。所有这些，都会影
响心理治疗的效果。
    患者对药物治疗的理解和期望因人而异。有的很相信药物，有的
很反感药物，还有的对是否用药持无所谓的态度。但是，我曾经问过
在我这里做心理治疗的几乎所有患者这样一个问题：如果有一种药物，
你服了一粒以后心理问题就可以立即彻底解决，而且还可以让你永远保
持快乐的心情，永远没有痛苦和烦恼，这样的药你愿意服用吗？结果
有一些令人吃惊：绝大多数患者都回答说——不愿意。看来我们需要
的既不是永恒的快乐，更不是永恒的痛苦，而是一种变化的、流动的、
让我们感觉到自己还活着的体验与情感。所以我们也许并不需要我们
梦想了几千年的、可以使我们永享快乐的灵丹妙药。愿所有的药物研
制者、使用药物的治疗师以及服用药物的患者明白这一点。
    通过以上分析，我们也许可以为在心理治疗中使用精神药物作出
以下几条规定：一、  在治疗的早期就告诉患者，也许以后会跟他讨
论是否用药的问题，以避免患者对用药产生误解；二、  在讨论用药
时应该涉及以下几个方面的内容：为什么要用药；为什么恰好现在要
用药；患者愿意或者能够使用什么价位的药物；治疗师推荐使用的药
物的药名、作用机理（在其能够理解的前提下）、可能有的副作用、
用法、需要使用的时间的长短；三、  让患者理解为什么不能在一处
做心理治疗，而在另一处做药物治疗（躯体疾病的药物治疗除外）；
四、  解释药物治疗的局限性；让患者理解药物只能减轻或者消除症
状，不能消除引起症状的内心冲突，或者用中医的说法：药物只能治
标，不能治本。
    五、  对药物引起的心理依赖做出解释；六、  把药物治疗看成
是心理治疗的一部分，通过患者对药物治疗的态度理解治疗关系的状
况；七、  药物治疗的时间应该短于心理治疗的时间，以便处理心理
性戒断反应，减少症状复发的可能性。
    2001-5-7  武汉（本文的登载于中国心理卫生杂志2001年第七期
上）